泉司〔2022〕55号

泉州市司法局关于印发《泉州市行政执法文书

参考样本（2022年版）》的通知

各县（市、区）司法局，泉州台商投资区社会治理办公室，市直各有关部门：

为进一步规范全市各级行政执法机关的行政执法行为，促进严格规范公正文明执法，依据新修订实施的《中华人民共和国行政处罚法》及《中华人民共和国行政强制法》《福建省行政执法条例》等有关规定，市司法局组织制定了《泉州市行政执法文书参考样本（2022年版）》，现印发给你们，请结合执法实际参照执行。

      泉州市司法局

                            2022年8月25日

泉州市行政执法文书参考样本

（2022年版）

 

泉州市司法局

二〇二二年八月

说  明

 

1.本行政执法文书参考样本，由泉州市司法局根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》及《福建省行政执法条例》的有关规定进行编制，全市各级行政执法机关（含乡镇或街道）的行政执法文书制作参照适用本文书样本，国家部委或省级对文书样式有特殊要求的，相关执法机关可按上级要求执行，或根据执法特点，增加执法文书种类。

2.文书可以采取打印方式填写，也可以采取手写，文书参考样本中“□”表示其内容可以进行勾选；选择“其他”的，还应当在随后的横线处填写具体情形；文书参考样本中的“/”表示制作文书时应当在其内容中进行选择，同时删去其他选项；文书参考样本中“（）”涉及提示性内容，在文书打印时应删去。

3.执法文书制作、打印时，参照《党政机关公文格式》标准。

4.本行政执法文书参考样本自印发之日起执行，解释权归泉州市司法局。 

目  录

 

一、案件处理

1.行政处罚立案审批表

2.案件移送审批表

3.案件移送函

4.终止（中止）调查审批表

5.终止案件调查通知表

6.中止案件调查通知书

7.延长办案期限审批表

8.延长办案期限告知书

二、调查取证

9.接受调查（询问）审批表

10.调查（询问）通知书

11.调查（询问）笔录

12.现场勘验（检查）笔录

13.现场勘验（检查）影像证据

14.调取证据材料审批表

15.调取证据材料通知书

16.取证单

17.抽样取证审批表

18.抽样取证通知书

19.先行登记保存证据审批表

20.先行登记保存证据通知书

21.实施行政强制措施审批表

22.实施行政强制措施决定书

23.延长行政强制措施审批表

24.延长行政强制措施期限告知书

25.物品处理审批表

26.抽样取证物品处理决定书

27.先行登记保存证据物品处理决定书

28.解除行政强制措施决定书

29.鉴定（检验）审批表

30.鉴定（检验）委托书

31.鉴定（检验）意见告知书

32.鉴定（检验）期限告知书

33.行政执法协助审批表

34.行政执法协助函

35.案件调查终结审批表

36.案件调查终结报告

三、事先告知

37.行政处罚事先告知书

38.当事人陈述、申辩笔录

39.当事人陈述、申辩复核意见书

40.行政处罚听证公告

41.行政处罚听证通知书

42.行政处罚听证笔录

43.行政处罚听证报告

四、审核决定

44.行政处罚决定审批表

45.重大行政处罚决定法制审核意见书

46.案件集体讨论记录

47.行政处罚决定书

48.不予行政处罚决定书

49.当场行政处罚决定书

50.撤销行政处罚审批表

51.撤销行政处罚决定书

五、送达执行

52.送达回证

53.行政法律文书送达地址确认书

54.延期（分期）缴纳罚款审批表

55.延期（分期）缴纳罚款决定书

56.不予延期（分期）缴纳罚款决定书

57.行政决定履行催告审批表

58.行政决定履行催告书

59.行政强制执行决定审批表

60.行政强制执行决定书

61.代履行催告书

62.代履行决定书

63.行政强制执行申请书

六、其他文书

64.责令（限期）改正通知书（现场检查使用）

65.责令（限期）改正通知书（实施行政处罚时使用）

66.涉案物品清单

67.案件处理审批表

68.行政处罚案件结案表

 

1.行政处罚立案审批表

 

      立〔    〕  号

案  由					案件来源
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人			身份证 件号码
	住所或 住  址			统一社会信用代码
简要案情
立  案 的理由及依据
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
行政执法机关负责人意见	年   月   日
备注

 

2.案件移送审批表

 

案  由					案件来源
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人			身份证 件号码
	住所或 住  址			统一社会信用代码
简要案情
接收单位
案件移送的理由及依据
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
行政执法机关 负责人意见	年   月   日
备注

3.案件移送函

                              移送字〔 〕第   号

            :

本机关于   年  月  日对  （案由） 一案进行调查，在调查中发现（当事人的违法行为时间、地点、情节、内容等），因 （理由） ，不属于本机关管辖，根据 《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条/第二十七条      的规定，现将该案移送你单位处理，附相关案件材料。

附件：

1．案件有关材料（    件）：

（1）……

（2）……

2．涉案财物清单   

 

 联系人：               

联系电话：             

联系地址：             

 

 

       

      行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

4.终止/中止调查审批表

 

案  由					案件来源
立案时间	年   月   日
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人			身份证 件号码
	住所或 住  址			统一社会信用代码
简要案情
终止/中止调查的理由及依据
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
行政执法机关 负责人意见	年   月   日
备注

5.终止案件调查通知书

                          终止通字〔 〕第   号

            :

本机关于   年  月  日对  （案由） 一案进行立案调查，在调查过程中，因 （终止调查的理由）   ，根据                    的规定，现决定终止案件调查。

 

 

       

 

    行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

 

 

 

 

本通知书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：            

 

（注：此文书制作需要有法律、法规、规章的具体规定）

6.中止案件调查通知书

                          中止通字〔 〕第   号

            :

本机关于   年  月  日对  （案由） 一案进行立案调查，在调查过程中，因 （中止调查的理由） ，根据          的规定，现决定中止案件调查。中止调查的原因消除后，立即恢复案件调查。

 

 

       

 

    行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

 

 

 

 

 

本通知书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：            

 

（注：此文书制作需要有法律、法规、规章的具体规定）

7.延长办案期限审批表

 

案  由					案件来源
立案时间	年   月   日
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人			身份证 件号码
	住所或 住  址			统一社会信用代码
简要案情
延长办案期限 的理由及依据
承办人意见	年   月   日
承办机构 意 见	年   月   日
行政执法机关 负责人意见	年   月   日
备注

8.延长办案期限告知书

                          延案字〔 〕第   号

            :

本机关于   年  月  日对  （案由） 一案进行立案调查，因 （ 延长办案期限的理由） ，根据          的规定，现决定延长办案期限      日。

 

 

       

 

    行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

 

 

 

 

 

本告知书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：            

 

（注：此文书制作需要有法律、法规、规章的具体规定。）

9.接受调查（询问）通知审批表

 

案  由					案件来源
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人			身份证 件号码
	住所或 住  址			统一社会信用代码
接受调查（询问）时 间				接受调查（询问）  地     点
简要案情
通知接受调查（询问）的理由及依据
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
备注

10.调查（询问）通知书

                          调（询）字〔 〕第   号

            :

关于             （案由） 的一案，本机关已予以受理。为查清案情，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第二款及《福建省行政执法条例》第五十五条第一项的规定，请于    年   月    日    时   分，携带￡本人身份证、￡授权委托书、□法定代表人身份证明、□营业执照、□组织机构代码证、□相关许可证及其              等资料，到                       接受调查（询问）。

如你（单位） 委托其他人员接受询问调查的，委托代理人应当同时提供授权委托书及委托代理人身份证明。

                 

 联系人：               

联系电话：             

联系地址：             

 

    行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

 

本通知书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：             

11.调查（询问）笔录

 

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调查(询问)时间：    年   月   日  时   分至    年  月   日   时  分 

调查(询问)地点：                                             

询问人：                执法证号：                                   

                     执法证号：                                   

被调查(询问)人：         性别：   民族：   出生年月：         

身份证号：                            联系电话：                 

工作单位及职务：                             与本案关系：       

住址或地址：                                                    

记 录 人：                          工作单位:                   

问：我们是  (单位名称)   的执法人员，这是我们的执法证件(出示证件)请查看。如果执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回 避。现依法向你询问，请如实回答所问问题，你也有陈述、申辩的权利， 你是否明白？                                   

答：                                                              

问：                                                              

答：                                                              

                                                                 

                                                                 

被调查(询问)人或委托代理人：                 年     月    日

 

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问：以上笔录与所说的是否相符？                                       

答：                                                                   

问：你还有什么补充的？                                                 

答：                                                                   

被调查(询问)人对笔录的内容确认：   （上述内容我已阅/向我宣读，与我说的相符）                                                             

被调查(询问)人：                            年     月     日

询问人：           、                       年     月     日

12.现场勘验（检查）笔录

 

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时间：     年   月  日  时  分至     年   月  日   时   分 

地点：                   

勘验（检查）人：  执法证件号： 

勘验（检查）人：                    执法证件号：

记录人：                           工作单位：                 

当事人姓名或名称：                              

身份证 号或统一社会信用代码：                                住址或 住所：  联系电话：               当事人到场情况：￡当事人已在现场（现场负 责人：                 

身份证号： 职务：       本案关系： ）

￡当事人未在现场（未到场原因：                           ）

见 证人：  联系方式：  

表明身份及告知记录：我们是  (单位名称)     的行政执法人员，这是我们的执法证件（出示证件），请查看。根据《福建省行政执法条例》第五十五条第三项的规定，现依法进行现场勘验（检查）。你（单位）依法享有申请回避以及陈述和申辩的权利。同时，你（单位）应当如实回答询问,并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠。

现场勘验（检查）情况：                                      

                                                                

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以上笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。          

 

当事人签名：               年     月     日

勘验（检查）人签名：         、                年  月    日

记录人签名：                               年    月    日

见证人签名：                              年    月     日

 

 

 

 

13.现场勘验(检查)影像证据

 

 

影像资料(附照片或光盘)
拍摄人		见证人
拍摄时间	年  月  日	拍摄地点
拍摄内容
当事人

 

14.调取证据材料审批表

 

案  由					案件来源
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人			身份证 件号码
	住所或 住  址			统一社会信用代码
简要案情
调取证据材料的名称及数量
调取证据材料的理由及依据
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
备注

15.调取证据材料通知书

                          调证字〔 〕第   号

            :

因调查  （案由）         一案的需要，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条及《福建省行政执法条例》第五十五条第二项等规定，请你（单位）将下列证据材料提供给本机关：

1．    ；

2．  ；

3．  ；

4．  。

                 

 联系人：               

联系电话：             

联系地址：             

 

 

    行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

本通知书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：            

16.取证单

 

证据名称
取证时间
取证地点
证据内容：
（证据粘贴处。如证据较多，可在此处说明数量、证明对象等信息，证据附后并加盖骑缝章）
执法人员：               执法证号：                执法人员：                           执法证号：                见 证 人：                                         年   月   日
证据核对意见：
证据提供人：                                       年   月   日

17.抽样取证审批表

 

案  由					案件来源
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人			身份证 件号码
	住所或 住  址			统一社会信用代码
抽样取证 时间				抽样取证地点
简要案情
抽样取证物品及数量
抽样取证的理由及依据
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
行政执法机关 负责人意见	年   月   日
备注

18.抽样取证通知书

                          抽证通字〔 〕第   号

            :

因调查 （案由）           一案的需要，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）存放于的物品（详见《涉案物品清单》（第  号））进行抽样取证。

    抽样取证时间：     年   月   日    时    分

抽样取证地点：                              

 

附：涉案物品清单（第  号）

 

                 

 

 

 

 

  行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

 

本通知书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：            

19.先行登记保存证据审批表

 

案  由					案件来源
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人			身份证 件号码
	住所或 住  址			统一社会信用代码
先行登记 保存时间				先行登记 保存地点
简要案情
先行登记保存 物品及数量
先行登记保存的理由及依据
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
行政执法机关 负责人意见	年   月   日
备注

20.先行登记保存证据通知书

                 

            登存字〔  〕第   号

 

            :

因调查 （案由）           一案的需要，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的       等物品（详见《涉案物品清单（第  号）》）作为证据予以先行登记保存，保存期限自     年  月  日至    年  月  日，存放于            。在此期间，你（单位）或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。

本机关将在七个工作日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。

 

附：涉案物品清单（第  号）

 

                 

 

    行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

本通知书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：            

21.实施行政强制措施审批表

案  由						案件来源
立案时间	年   月   日
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人				身份证 件号码
	住所或 住  址				统一社会信用代码
简要案情
涉案物品名称及数量				实施的行政 强制措施
实施行政强制措施的理由及依据
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
行政执法机关 负责人意见	年   月   日
备注

22.实施行政强制措施决定书

                          强措决字〔  〕第   号

            :

经查， 你（单位）涉嫌             ，本机关依据                                               

的规定，决定对  场所/设施/财物  (详见《涉案物品清单（第  号）》)实施         行政强制措施，实施行政强制措施的期限为    日。情况复杂，需要延长强制措施期限的，本机关将书面告知。对物品需要进行检测、检验、检疫或者技术鉴定的，查封、扣押的期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间，检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间本局将书面告知。

你（单位）可以对本行政强制措施决定进行陈述和申辩。

如对本决定不服，可以在收到本决定之日起六十日内向    人民政府申请行政复议，也可以在六个月内依法向     人民法院提起行政诉讼。

附：涉案物品清单（第  号）

 

                 

       行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

本决定书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：            

23.延长行政强制措施审批表

 

案  由						案件来源
立案时间	年   月   日
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人				身份证 件号码
	住所或 住  址				统一社会信用代码
简要案情
涉案物品名称 及数量				实施的行政强制 措施及时间
延长行政强制 措施的期限、 理由及依据
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
行政执法机关 负责人意见	年   月   日
备注

24.延长行政强制措施期限告知书

                          延强措字〔 〕第   号

            :

本机关于    年   月   日作出《实施行政强制措施决定书》（   强措决字〔    〕   号），对你（单位）   场所/设施/财物 （详见《涉案物品清单（第  号）》）采取        行政强制措施。 因情况复杂，依据￡《中华人民共和国行政强制法》 第二十五条第一款、第二款/￡  的规定，决定将该行政强制措施的期限延长    日。

你（单位）可以对本延长行政强制措施期限决定进行陈述和申辩。如对本延长行政强制措施期限决定不服，可以在收到本决定之日可以在收到本决定之日起六十日内向      人民政府申请行政复议，也可以在六个月内依法向     人民法院提起行政诉讼。

附：涉案物品清单（第  号）

 

                 

 

       

    行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

本告知书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：            

25.物品处理审批表

 

案  由						案件来源
立案时间	年   月   日
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人				身份证 件号码
	住所或 住  址				统一社会信用代码
简要案情
物品名称及数量				物品状态
处理的理由 及方式
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
行政执法机关 负责人意见	年   月   日
备注

26.抽样取证物品处理决定书

                          抽处决字〔 〕第   号

            :

本机关于    年  月  日向你（单位）作出《抽样取证通知书》（      抽证通字〔 〕第   号），对            等物品进行了抽样取证，现对被抽样取证的物品作出以下处理：

 

抽样取证物品处理清单

序号	名  称	规  格	数 量	处理情况

 

 

当事人签名或盖章：                           年    月    日

         

行政执法机关名称（印章）

                                      年    月    日

27.先行登记保存证据物品处理决定书

                          登处决字〔 〕第   号

            :

本机关于    年   月   日向你（单位）作出了《先行登记保存证据通知书》（       登存字〔   〕第   号），对            等物品先行登记保存。保存期限为     年  月  日至    年  月  日。现根据            的规定，对先行登记保存的物品作出如下处理：

先行登记保存证据物品处理清单

序号	名  称	规  格	数 量	处理情况

 

当事人签名或盖章：                     年    月    日

 

    行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

28.解除行政强制措施决定书

                          解强措决字〔  〕第   号

            :

本机关于    年   月   日向你（单位）作出《实施行政强制措施决定书》（   强措决字〔    〕   号），对       等物品采取        的行政强制措施。 依据                 的规定，决定对           予以解除行政强制措施。你（单位）于    年  月  日前到 （具体地点） 取回。逾期不取回的，本机关将依法予以处置。

解除行政强制措施物品清单

序号	名  称	规  格	数 量	备注

当事人签名或者盖章：                     年   月   日

   

 行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

29.鉴定（检验）审批表

 

案  由						案件来源
立案时间	年   月   日
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人				身份证 件号码
	住所或 住  址				统一社会信用代码
简要案情
物品名称及数量				物品状态
鉴定（检验） 理由及方式
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
行政执法机关 负责人意见	年   月   日
备注

30.鉴定（检验）委托书

                  

                      鉴（检）委字〔 〕第   号

            :

为查明 （案由）    的需要，根据《福建省行政执法条例》第五十五条第五项及               的规定，现委托你单位对有关物品（详见《涉案物品清单》（第  号））进行鉴定（检验）。请于    年   月  日前将鉴定（检验）情况和意见送交我单位。

 

附件：涉案物品清单（第  号）

                 

 联系人：               

联系电话：             

联系地址：             

 

 

       

    行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

 

31.鉴定（检验）意见告知书

                  

         鉴（检）告字〔 〕第   号

            :

本机关于     年  月  日委托       对有关物品（详见《涉案物品清单》（第  号））进行了鉴定（检验）。鉴定（检验、检测、检疫）意见如下：                     。如你（单位）对上述鉴定（检验）意见有异议的，可以在    日内向本机关提出补充鉴定（检验）或重新鉴定（检验）的申请。

附件：涉案物品清单（第  号）

                 

 

       

 

    行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

 

 

 

本告知书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：            

32.鉴定（检验）期限告知书

                  

        鉴（检）期限告字〔 〕第   号

            :

本机关于     年  月  日委托       对有关物品（详见《涉案物品清单》（第  号））进行了鉴定（检验），鉴定期间自    年 月  日至   年 月 日止。根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，查封、扣押期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间，查封（扣押）期限相应顺延。

                 

 

 

 

 

       

    行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

 

 

本告知书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：            

33.行政执法协助审批表

 

案  由					案件来源
立案时间	年   月   日
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人			身份证 件号码
	住所或 住  址			统一社会信用代码
简要案情
行政执法协助的理由及依据
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
备注

34.行政执法协助函

 

                           协函字〔 〕第   号

            :

我单位在办理         （案由）   一案中，因          ，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十六条第二款及《福建省行政执法条例》第二十二条第一项的规定，请你单位协助调查以下事项：                                                

                                                              。                                             

请贵单位在收到本函后予以协助，并于      日内将调查结果及相关证据材料函告我单位。无法协助或者需要延期完成的，请及时告知。

                 

 联 系 人：             

联系电话：             

联系地址：             

 

 

       

 

    行政执法机关名称（印章）

                            年    月    日

 

 

35.案件调查终结审批表

 

案  由					案件来源
立案时间	年   月   日
当事人	姓名或 名  称		法  定 代表人			身份证 件号码
	住所或 住  址			统一社会信用代码
违法事实和证据
案件处理的理由和依据
承办人意见	年   月   日
承办机构 意  见	年   月   日
行政执法机关 负责人意见	年   月   日
备注

 

36.案件调查终结报告

 

案    由:               案件来源：                              

立案时间：                                                                 

当事人基本情况：

姓名或名称：                   工作单位及职务：                           

法定代表人：                住址或地址：                                  

身份证号码：                                                                 

统一社会信用代码：                 联系电话：                                                                    

简要案情：                                                                  

                                                                         

                                                                              

调查经过：                                                          

                                                                         

以上事实有下列证据为证：                                                

                                                                                                           

处理意见和建议(含对裁量基准适用的说明)：                      

                                                                

此案现已调查终结，特此报告。

承办人：             

                          

年   月    日

37.行政处罚事先告知书

 

        罚告〔     〕    号

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条的规定，现将本机关拟作出的行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下：

（违法事实和证据）                                                                   

                                                             。（处罚理由和依据）                                                                            

                                                             。现拟对你（单位）作出                              的行政处罚。                

□依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条和第六十二条的规定，你(单位)如不服上述拟处罚内容及事实、理由、依据，可向本机关提出陈述、申辩意见。如果充分认可本机关告知的处罚内容及事实、理由和依据，你（单位）有权放弃陈述和申辩权利。

□ 依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第六十三条和第六十四条规定，你(单位)有权在收到本告知书之日起五日内向本机关要求听证；逾期不要求举行听证的，视为你(单位)自动放弃上述权利。

 

行政执法机关名称(印章) 

 

年   月   日

 

本告知书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：            

当事人意见：  （申请履行陈述、申辩（听证）权利。/已确认无异议，放弃陈述、申辩（听证）权利，申请立即作出行政处罚。）                                                                      

38.当事人陈述、申辩笔录

 第  页 共  页

                                                                                                                       

时间：     年   月   日    时    分至    时   分

地点：                                                                      

陈述（申辩）人：              身份证号：                            

工作单位：                            电话：                            

住址：                                邮编：                            

与本案关系：                                                             

记录人：                        工作单位：                                

陈述（申辩）的目的：                                                      

                                                                           

陈述（申辩）的事实和理由：                                                 

                                                                           

                                                                           

                                                                           

                                                                           

                                                                           

                                                                          

                                                                          

                                                                          

                                                           

陈述（申辩）人签名：                          

 

 

第  页 共  页

                                                       

                                                                      

                                                                           

                                                                           

                                                                          

                                                                          

                                                                          

                                                                          

                                                                          

                                                            

                                                                          

                                                                                                                                                

                                                                        

                                                                          

                                                                          

                                                                          

                                                                          

以上笔录我已看过（或已向我宣读过），情况属实无误。              

陈述（申辩）人签名：                         年  月   日

记录人签名：                                  年  月   日

39.当事人陈述、申辩复核意见书

 

 

案  由
当 事 人	姓名或 名  称		法  定 代表人
	住址或 地  址		联  系 电  话
陈述、申辩的事 实、理由和证据
复核人意见	年    月   日
复核机构 意    见	年    月   日
行政执法机关 负责人 意   见	年    月   日
备  注

 

40.行政处罚听证公告

 

     听公〔    〕   号

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条和《× ××》第×条      的有关规定及当事人的申请，本机关决定对           一案举行公开听证，现将有关事项公告如下：

一、听证内容：                                               

             

二、听证时间：                                              

三、听证地点：                                              

四、联系方式

联 系 人：        联系电话：         联系地址：                                

五、注意事项

(一)与案件有直接利害关系的公民、法人或其他组织要求参加听证的， 请于       年    月    前向本机关提交书面申请及相关证明材料。

(二) 需要旁听听证的人员，可于      年   月   前到本机关办 理有关参加听证手续。

(三) 参加听证的人员应当遵守会场纪律，遵守听证规则，服从听 证主持人的安排。未经听证机构同意，不得录音录像。

特此公告。

 

 

行政执法机关名称(印章) 

年   月   日

41.行政处罚听证通知书

 

       听通〔    〕   号

：

依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条和第六十四条的规定，对你(单位)    年   月   日提出的听证申请，本机关决定于 年   月   日   时   分在            举行(不)公开听证，请持本通知书准时出席。如需委托代理人， 请于      年   月  日前向本机关提交授权 委托书。经本机关负责人指定，本次听证会由          担任主持人，
          担任听证员，          担任记录人，如你(单位) 认为听证主持人与本案有直接利害关系的，有权申请回避。申请听证主持人回避的，可于听证举行前向本机关提出申请并说明理由。

因特殊原因需申请延期举行的， 应当于    年   月  日前向本机关提 出，由本机关决定是否延期。若无正当理由不按时参加听证，又不事先说明理由的，视为放弃听证权利。

联 系 人：        联系电话：              联系地址：            

 

 

 

行政执法机关名称(印章) 

年   月   日

 

本通知书已于       年    月     日     时    分收到。

当事人签名或者盖章：            

42.行政处罚听证笔录

第  页共  页

                                                   

案由：                                                                    

时间：     年     月     日   时   分至   时   分

地点：                        听证方式：                   

听证主持人：                      职  务：                          

听证记录人：                      听证员：                          

工作单位：                                                          

案件调查人：                      执法证号：                        

                                  执法证号：                        

当事人：                                                            

法定代表人（负责人）：             联系电话：                        

地址（住址）：                                                       

委托代理人：                      身份证号：                              

工作单位：                              电话：             

委托代理人：                      身份证号：                              

工作单位：                              电话：             

证    人：                                                                

其他人员：                                                                

听证主持人：现在宣布听证纪律：

（一）全体参加听证人员要服从听证主持人的指挥，未经听证主持人允许不得发言、提问；

（二）未经听证主持人允许不得录音、录像和拍照；

（三）听证参加人未经听证主持人允许不得退场；

听证申请人或委托代理人：                        年   月   日